AUTORIZAÇÃO PARA USO DE NOME E DE IMAGEM Pela presente e na melhor forma de direito, eu aceito participar do Curso Papo com Gestantes realizado pelo Programa Mãe-Bebê da Universidade Feevale, o qual atua na promoção da saúde da mulher no ciclo gravídico-puerperal, do neonato e criança até 1 ano. Permito e autorizo o levantamento de dados por meio de questionário disponibilizado via Google Forms e me disponho a participar dos encontros virtuais realizados por meio da Plataforma BlackBoard. Também AUTORIZO, de forma gratuita, por prazo indeterminado, para uso com ou sem fins lucrativos, que a partir desta data, a ASPEUR/FEEVALE, com sede na cidade de Novo Hamburgo/RS, faça uso da(s) minha(s) imagem(ns), de meu nome e/ou do menor abaixo indicado, seja(m) ela(s) fotográfica(s), em vídeo(s) e/ou quaisquer outra(s) forma(s) de mídia, inclusive em divulgações jornalísticas ou publicitárias, produções fotográficas, audiovisuais e de gravações das minhas imagens e/ou do menor abaixo indicado, em materiais impressos e/ou eletrônicos, publicações internas e/ou externas, palestras e/ou materiais EAD, programas televisivos, nos sites Institucionais ou não, no canal do You Tube, nas redes sociais e/ou outros dessa natureza, inclusive no que se refere aos projetos de extensão.Declaro estar ciente da utilização de minha imagem/nome e/ou do menor abaixo indicado na(s) referida(s) mídia(s) e/ou divulgação(ões), está(ão) de acordo com meu interesse e responsabilidade, assinando a presente.Declaro, sob as penas da lei, que as informações preenchidas neste documento são verdadeiras, e estou ciente de que poderei receber visita de pessoa indicada pela Feevale a qualquer tempo, a fim de comprovar minhas condições socioeconômicas. Declaro também que todo e qualquer atendimento do projeto são realizados de forma gratuita. *
